Professeur de nutrition honoraire de médecine, ancien chef du service de nutrition à l'Hotel-Dieu à Paris, Bernard Guy-Grand a contribué à développer la médecine de l’obésité dont plusieurs les élèves sont maintenant chefs de services de nutrition dans plusieurs hôpitaux parisiens. Il pose un regard sans concession sur une pathologie complexe à l’origine de nombreuses discriminations. Il répond aux questions de la Ligue contre l’obésité.

Professeur de nutrition honoraire de médecine, ancien chef du service de nutrition à l’Hôtel-Dieu à Paris, Bernard Guy-Grand a contribué à développer la médecine de l’obésité dont plusieurs les élèves sont maintenant chefs de services de nutrition dans plusieurs hôpitaux parisiens. Il pose un regard sans concession sur une pathologie complexe à l’origine de nombreuses discriminations. Il répond aux questions de la Ligue contre l’obésité.

On attribue souvent l’obésité à une mauvaise alimentation. Quelles en sont pour vous les vraies causes ?

On ne devrait plus parler d’obésité au singulier. Loin d’être un symptôme (mal) défini par le seul indice de masse corporelle (IMC), l’excès de graisse corporelle, une maladie chronique au sens de l’Organisation mondiale de la Santé, résulte d’un ensemble complexe de facteurs de natures variables, diversement associées chez chaque patient.
Attribuer les prises de poids excessives à une « mauvaise alimentation » (quantitative ? qualitative ?) – tout comme au couple activité physique/sédentarité – semble bien réducteur. Non pas que l’alimentation ne joue aucun rôle bien sûr, mais lorsqu’elle est innadéquate cela résulte de causes sous-jacentes de différentes natures, génétique, biologique, sociétale et environnementale ou psychologique qu’un discours, plus ou moins culpabilisant, uniquement centré sur cet aspect, ne peut que masquer l’importance. Notons au passage qu’une même alimentation a des conséquences très différentes selon les individus.



Le surpoids ou l’obésité ont-ils toujours un lien avec la génétique ?

Oui, avec l’environnement aussi. Mais un environnement donné, alimentaire ou non, ne conduira à une obésité qu’en fonction du profil génétique de l’individu sur lequel il intervient.
Très rares sont les cas ou la présence d’un gène défectueux entraîne obligatoirement une obésité sévère, le plus souvent très précoce.
On a identifié dans la majorité des cas de nombreuses variations au sein de plus de 150 gènes liées au fait de favoriser le développement d’une obésité lorsque le sujet est placé dans un environnement particulier. Cet environnement « obésogène » et l’importance de son impact sur le poids varie selon la nature et le nombre de ces variantes génétiques dont chacun n’a qu’un faible effet propre. Ce sont des gènes de susceptibilité. Ainsi, certains sujets seront surtout sensibles à un excès de graisse, d’autres à un excès de sucre ou à un déficit de satiété lorsque les aliments sont très bons…
A cela, il faut ajouter que des altérations dans le fonctionnement de certains gènes peuvent être induits par des évènements extérieurs (épigénétique) : par exemple, une dénutrition sévère lors de certaines périodes de la gestation affectant le fœtus, une suralimentation des jeunes enfants, ou encore la présence de pesticides ou de perturbateurs endocriniens qui ont augmenté dans l’alimentation depuis quelques décennies. Ces modifications épigénétiques ne sont pas présentes chez tous et leurs effets sont variables.



Existe-t-il ou plusieurs remèdes aux obésités ?

Il n’y a pas de remède miracle. Distinguons la prévention et les traitements de l’obésité constituée. Pour la première, l’objectif est d’obtenir une stabilité pondérale à quelques kilos près, pour éviter qu’un poids dit normal se transforme en surpoids, puis éventuellement en obésité. Nul doute qu’une alimentation « sobre » en quantité, adaptée aux besoins spécifiques de chacun, diversifiée en qualité, plus ou moins dépourvue de xénobiotiques, associée à une activité physique régulière et à une réduction de la sédentarité puisse contribuer à atteindre l’objectif. Mais l’on sait bien que le comportement échappe souvent à la rationalité et à la connaissance ainsi qu’à la « volonté » et dépend à la fois des apprentissages précoces et du contexte sociétal et économique actuel (société de consommation) qui n’est pas vraiment favorisant.
Une fois constituée l’obésité devient une maladie organique du tissu adipeux, chronique et en grande partie irréversible. En dehors de la chirurgie bariatrique réservée aux obésités massives ou compliquées – et qui connaît des échecs complets ou partiels à plus ou moins long terme – l’objectif majeur de la prise en charge n’est pas de « faire perdre du poids » à tout prix, mais d’éviter l’aggravation par des régimes intempestifs et surtout de traiter correctement les nombreuses pathologies associées. Chaque prise en charge doit être spécifique et adaptée en fonction de l’équation personnelle de chaque patient. Celle-ci nécessite un examen approfondi : on traite une personne et pas seulement un IMC. Un accompagnement régulier est plus que souhaitable, souvent interrompu par les patients souhaitant envers et contre tout perdre du poids.



En tant qu’expert de la nutrition, quel regard portez-vous sur les régimes en particulier et sur le marché de la minceur en général ?

Dès les années 1980, nous avions attiré l’attention sur la dangerosité des régimes restrictifs prescrits sans discernement pour un embonpoint mineur ou imaginaire, porte d’entrée dans la restriction cognitive et finalement suivis d’une prise de poids.
De même, s’il est bien vrai que réduire, d’une façon ou d’une autre (il y en a de stupides) ses apports énergétiques entraîne bien une perte de poids plus ou moins prononcée, celle-ci cesse lorsqu’un nouvel équilibre du bilan d’énergie est atteint, en moyenne au bout de six à huit mois. Dès lors, l’objectif est de tenter de maintenir le nouveau poids…et de ne pas rechuter ! Pour des raisons biologiques ou par déception de ne pas avoir atteint la « minceur » désirée, et non par manque de « volonté », la rechute est presque inévitable (85 à 90%) au bout d’un certain temps, d’autant plus que les conditions du maintien sont difficiles à supporter dans la durée.
Comment accepter que soit encore permises des publicités vantant l’efficacité de telle ou telle procédure, ou pire telle ou telle préparation ? On vous montrera qu’un sujet a perdu 25 kilos en six mois… mais pas le même un an ou deux ans après quand il aura repris son poids initial, voire plus. N’est-ce pas la de la publicité mensongère dans son esprit sinon dans sa lettre ? Le business de la minceur est florissant. Il faut reconnaître que la demande est forte, largement soutenue par la publicité qui laisse croire que tout un chacun peut faire ce qu’il veut de son corps.



Dans un récent éditorial publié dans les Cahiers de Nutrition, vous fustigez la société devenue « grossophobe ». Pourquoi ?

Les personnes obèses sont à l’évidence victimes de nombreuses discriminations : moqueries et rejet par les congénères à l’école ou par la famille, embauches plus difficiles et salaires moins élevés. Ces discriminations affectent plus particulièrement les femmes et les sujets des classes défavorisées. Le phénomène n’est pas nouveau mais prend son ampleur à mesure que la prévalence de l’obésité augmente et que la minceur est érigé en idéal accessible à tous, et que les conséquences médicales sont mieux connues. L’image du « gros » dans les représentations populaires (qui infiltre même les milieux médicaux ) est fortement négative : paresseux, goinfre, incapable de maîtriser ses envies, sans volonté…..bref, l’obèse serait responsable de son état….ce qui est loin d’etre le cas
Les avancées scientifiques de ces dernières décennies tout comme l’expérience clinique montrent clairement leur fausseté. L’obésité doit être considérée comme une maladie qui échappe le plus souvent à la volonté du sujet, génératrice de handicaps et bénéficier des mêmes attentions que les autres maladies chroniques handicapantes. Ces discriminations sont non seulement indignes d’une société moderne, mais elles ont aussi des conséquences graves.



Quelles conséquences pour la personne qui souffrent d’obésité ?

Mais tout simplement d’aggraver l’obésité ! Repli sur soi, sentiment d’impuissance et d’échec, anxiété, culpabilité, dépression… Tous les facteurs, qui en eux même sont parfois à l’origine de la prise de poids, seront la source d’un renforcement des comportements alimentaires compensateurs, d’un isolement et d’une réduction de l’activité physique par honte de montrer son corps.



Les politiques publiques qui, en focalisant sur l’alimentation et la sédentarité (PNNS, Manger bouger, etc.), pointent le comportement des personnes souffrant d’obésité n’exacerbent-elles pas cette stigmatisation ?

Les pouvoirs publics sont évidemment conscients de l’importance des problèmes que pose l’obésité, en termes de santé, de coût social et économique et ont développé une politique de prévention essentiellement fondée sur l’information et la connaissance. Ces messages, bien connus de la population générale, surtout par les sujets les plus éduqués préoccupés par leur santé et leur maintien en forme, sont de portée générale. S’ils sont suivis, ce qui est loin d’être souvent le cas, ils peuvent être utiles en terme de santé ou pour les sujets à la limite du surpoids. En revanche, lorsque l’obésité est constituée, ils deviennent souvent impossibles à suivre. En faisant ainsi appel au contrôle volontaire de l’alimentation, ils peuvent renforcer l’image de « l’obèse responsable » et sa stigmatisation.



Comment lutter contre cette stigmatisation ?

Difficile de répondre à une telle question. Il me semble que la stigmatisation dont les obèses sont victimes se situe dans le cadre général de la stigmatisation des handicaps et d’une certaine intolérance à l’anormalité. Les pouvoirs publics s’en préoccupent. Peut-être faudrait-il que l’obésité soit considérée comme une vraie maladie par l’ensemble de la société, et que les idées fausses ou partielles sur sa genèse et son maintien soient dénoncées.
A cet égard on ne peut que regretter la formation en nutrition très insuffisante des personnels de santé et que les obésités sévères n’entrent pas dans le champ des affections de longue durée.
C’est une injustice médico-sociale manifeste et une discrimination de plus !